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RUPTURE DES TENDONS DE LA COIFFE DES ROTATEURS : REPARATION SOUS ARTHROSCOPIE

1. DEFINITION :

La coiffe des rotateurs est un ensemble de tendons recouvrant la tête de l’humérus, et ayant une fonction essentielle pour permettre les mouvements de l’épaule et permettre à la tête de l’humérus de rester centrée vis-à-vis de la surface articulaire de l’omoplate. Ces tendons ont la particularité d’être pris « en sandwich » entre l’acromion et la tête de l’humérus. Ils ont tendance avec l’age à devenir plus minces et fragiles, et peuvent se rompre au niveau de leur insertion à la partie supérieure de l’humérus. Cette rupture peut être progressive du fait de la dégénérescence des tendons, ou traumatique à la suite d’une chute ou d’un effort violent. Elle est souvent l’aboutissement d’un conflit sous acromial ou d’une tendinopathie chronique.

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2. DIAGNOSTIC :

Les signes d’une rupture de la coiffe des rotateurs peuvent être très différents.
En cas de rupture progressive, la rupture fait souvent suite à un conflit sous acromial, les tendons à force de frotter partent progressivement et se rompent. Dans un certain nombre de cas, cette rupture peut être bien tolérée, les tendons intacts arrivant progressivement à suppléer les tendons rompus. Dans d’autres cas, les douleurs peuvent s’accentuer, rendant difficile l’élévation latérale du bras, avec des douleurs nocturnes, lors des gestes de la vie quotidienne, et progressivement une perte de la fonction de l’épaule. L’évolution peut se faire alors progressivement vers une arthrose destructrice de l’épaule.
En cas de rupture post traumatique, il existe d’emblée une limitation fonctionnelle majeure avec une épaule douloureuse.
Ces lésions ne sont pas visibles sur les radiographies simples, un arthroscanner ou une IRM ou une échographie sont nécessaires afin de préciser le diagnostic.

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3. TRAITEMENT :

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Celui-ci fait largement appel à la rééducation, à la chirurgie et notamment par arthroscopie, et dans certains cas également à des infiltrations par corticoïdes.
Le traitement des tendinopathies de l’épaule a beaucoup évolué ces dernières années du fait des progrès des techniques arthroscopiques.
Ces techniques arthroscopiques permettent de limiter les douleurs post opératoires, et de faciliter la rééducation. La réparation des tendons par arthroscopie est donc maintenant bien plus souvent indiquée qu’auparavant, lorsqu'un large abord à travers le deltoïde était nécessaire.

Néanmoins, une solution chirurgicale n’est pas toujours nécessaire.

En cas de rupture chronique bien tolérée chez un patient sollicitant peu son épaule dans la vie quotidienne, notamment chez les personnes âgées, une simple rééducation par kinésithérapeute peut aider à diminuer les douleurs et permettre de récupérer une fonction tout à fait correcte.
 
  • En cas d’impotence fonctionnelle ou de rupture récente, une réinsertion des tendons, habituellement par arthroscopie, sera souvent conseillée afin de permettre de récupérer au mieux la fonction de l’épaule. Un programme de rééducation sera de toute façon nécessaire dans les suites de l’intervention pendant plusieurs mois.Quelque soit le traitement, la prise en charge d’une lésion de la coiffe des rotateurs est toujours longue et difficile, avec une récupération qui n’est pas toujours complète et des lésions tendineuses qui peuvent s’aggraver dans le temps du fait du caractère souvent dégénératif des tendons.


4. REINSERTION DE LA COIFFE DES ROTATEURS PAR ARTHROSCOPIE :
 
  • Anesthésie : Générale ou régionale dans certains cas,
  • Hospitalisation : ambulatoire ou une nuit,
  • Immobilisation : bras au repos, six semaines avec  rééducation passive immédiate. la main et le coude peuvent être immédiatement utilisés.

Cette intervention consiste à réinsérer les tendons rompus sur l’humérus par technique arthroscopique, c'est-à-dire par trois à quatre petits trous d’environ 1 cm permettant d’introduire une caméra et des instruments miniaturisés. La caméra est introduite dans l’articulation et permet dans un premier temps de faire un inventaire des lésions. En cas de lésions associées du bourrelet glénoïdien ou du tendon du long biceps (ténotomie), ces éléments pourront être réséqués.
Après ablation des parties dégénératives des tendons, ceux-ci seront ré amarrés sur la tête de l’humérus au moyen d’implants intra osseux appelé ancres, qui seront donc mis en place dans l’os de l’humérus, et sur lesquels sont attachés des fils qui vont permettre de suturer les tendons contre l’os. La voûte de l’acromion  sera agrandie de façon à limiter les frottements sur la coiffe (acromioplastie).
En cas de rétraction importante des tendons, notamment en cas de rupture ancienne ou chronique, ceux-ci ne peuvent pas toujours être réinsérés sur l’humérus . L’ablation des fragments dégénératifs tendineux et éventuellement la section du tendon du long biceps (ténotomie) lorsqu’il est dégénératif suffisent en général tout de même à améliorer fonctionnellement les patients.
Les petites ouvertures sont ensuite fermées par quelques points de suture.
Le bras est mis au repos en écharpe de façon à permettre la cicatrisation des tendons contre l’os.
Une rééducation passive à effectuer par le patient de façon pluri quotidienne est mise en place dés le lendemain de façon à limiter l’enraidissement de l’épaule.
Le patient ne pourra pas cependant se servir de cette épaule pendant environ 45 jours.
La rééducation par un kinésithérapeute ou dans un centre de rééducation débute immédiatement afin de récupérer  les amplitudes passives.
La reprise du sport avec l’épaule est autorisée en générale après trois mois.
 
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5. COMPLICATION :

- L’évolution est souvent longue et difficile, le patient doit être motivé aussi bien pour l’intervention, l’immobilisation ainsi que pour la rééducation afin d’avoir les résultats les meilleurs possibles.
- En cas de lésions dégénératives importantes, il peut persister des douleurs et un enraidissement de l’épaule fonctionnellement handicapant.
- Une rupture secondaire des tendons est toujours possible si ceux-ci sont dégénératifs.
- L’algoneurodystrophie, imprévisible, est toujours possible entraînant des douleurs, un enraidissement de l’épaule pouvant également atteindre le bras. L’évolution est souvent longue et difficile, pouvant durer plusieurs années et pouvant laisser une limitation séquellaire de la mobilité de l’épaule. Ce phénomène ne peut être prévenu.
- L’arthrite septique. Rare mais elle est toujours possible, et peut alors nécessiter un traitement adapté ou une ré intervention.

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